Autorizzazione alla pubblicazione

Il tuo nome (obbligatorio)

Il tuo cognome (obbligatorio)

Il tuo codice fiscale (obbligatorio)

CON LA PRESENTE AUTORIZZO:

la pubblicazione di immagini/video raffiguranti i miei tatuaggi e/o comunque più in
generale la mia persona, riprese dalla tatuatrice Sara Liverani (CF: LVRSRA85C62D705C)

VIETANDONE l'uso in contesti che ne pregiudicano la mia dignità personale e il decoro

CONSENTENDONE la registrazione con qualsiasi mezzo, la riproduzione su qualsiasi supporto tecnico e/o multimediale conosciuto e futuro e la diffusione su qualsiasi piattaforma web (ed in particolare il blog ed il sito internet della tatuatrice), per un tempo illimitato.

CONSENTENDONE inoltre la stampa e la pubblicazione su riviste, libri, brochure e all’interno di materiale promozionale della tatuatrice, l’esposizione e la proiezione in occasione di seminari, mostre, dibattiti, conferenze, nonché l'utilizzo da parte della tatuatrice per eventi/opere future.

I racconti, scritti o orali, che parleranno di mie storie di vita personale non dovranno contenere chiari riferimenti che rendano inequivocabilmente riconoscibile la mia persona, ma dovranno rendere la storia possibilmente valida per molteplici persone. Prendo atto in ogni caso che, la mia persona potrà risultare comunque riconoscibile ai terzi, potendo collegare il tatuaggio/disegno raffigurato alla mia storia, e viceversa.

Scegli una, nessuna o tutte le opzioni che vuoi autorizzare:

consento la pubblicazione parziale dell’intervista da me rilasciata e delle esperienze di vita da me raccontate alla predetta persona per fini educativi e di comunicazione formativa;consento la divulgazione di informazioni che sono state fonte di ispirazione per la creazione del disegno del tatuaggio eseguito da Sara Liverani e raffigurati nelle riprese video/fotografiche rilasciate in data odierna o in interviste orali o scritte rilasciate in passato, per fini educativi e di comunicazione formativa;

Scegli quale delle due opzioni preferisci:

La pubblicazione e la riproduzione potrà avvenire in forma NON ANONIMA, pubblicando eventualmente il mio nome genericoLa pubblicazione e la riproduzione dovrà avvenire esclusivamente in forma ANONIMA e/o con l'utilizzo di pseudonimi, senza riproduzione totale del mio volto (ad eccezione che questi sia la parte del corpo tatuata)

vuoi essere taggato nelle foto che eventualmente posterò su Instagram?SìNo

Per quanto occorrer possa, dichiaro che la presente autorizzazione vale ai sensi dell'art. 97 della legge in materia di diritto di autore (legge n. 633 del 22 aprile 1943).

Dichiaro di assumermi la piena responsabilità delle dichiarazioni rese, sollevando la tatuatrice Sara Liverani da qualsiasi pretesa e azione anche di terzi, e di essere informata/o e consapevole che per alcune trasmissioni, interviste, racconti, immagini è ammesso il download.
L'utilizzo delle registrazioni, delle immagini e del racconto da me narrato sono da considerarsi effettuate in forma gratuita.

luogo:

FIRMA leggibile:

INFORMATIVA SULLA PRIVACY

Ai sensi dell'art. 13 del D.Lgs 196/2003, i dati personali che la riguardano saranno trattati da Sara Liverani per lo svolgimento dell'attività sopra indicata e del contratto stipulato e non saranno comunicati a terzi. I dati sopracitati potrebbero essere estratti dai comuni motori di ricerca nel caso di ricerche on line effettuate da terzi soggetti. Preme informarLa che ai sensi della normativa in materia di diritto di autore (legge 633 del 22 aprile 1943) è richiesta, salvo specifiche eccezioni, una liberatoria in materia di diritto all’immagine da parte dei soggetti ritratti. In relazione ai dati conferiti Lei potrà esercitare i diritti di cui all'art. 7 del D.Lgs. 196/2003: conferma dell'esistenza dei dati, origine, finalità, aggiornamento, cancellazione, diritto di opposizione. Per esercitare tali diritti dovrà rivolgersi al Responsabile del trattamento dei Dati personali, presso Salottino Rock, Strada Sanzola 2994, 47025 Mercato Saraceno (FC).

luogo:

FIRMA leggibile: